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申诉人：（姓名、性别、出生年月日、住址等。如果申诉人正在服刑，还应当写明判刑情况和服刑的处所等）。
申诉人因＿＿＿＿＿一案，对＿＿＿＿人民法院＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（＿＿＿）＿＿＿字第＿＿＿号刑事判决（或裁定），提出申诉。
请求事项：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
事实和理由：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
证据和证据来源，证人姓名和住址：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
此致
＿＿＿＿人民法院
申诉人：（签名）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：（1）原审判决书（或裁定书）复印件＿＿＿份；
（2）证据材料＿＿＿份。
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