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刑事申诉状

申诉人:(姓名、性别、出生年月日、住址等。如果申诉人正在服刑,还应当写明判刑情况和服刑的处所等)。

申诉人因_____一案,对____人民法院____年__月__日(___)___字第___号刑事判决(或裁定),提出申诉。

请求事项:

______________________________________。

事实和理由:

___________________________________________________________________________________________________________________。

证据和证据来源,证人姓名和住址:

_____________________________________。

此致

____人民法院

申诉人:(签名)

____年__月__日

附:(1)原审判决书(或裁定书)复印件___份;

(2)证据材料___份。


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