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因用人单位未办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致劳动者无法享受社会保险待遇而发生的争议,人民法院应予受理

吴某与广州市某服饰有限公司社会保险赔偿纠纷案

上诉人(原审原告):广州市罗米娜服饰有限公司。被上诉人(原审被告):吴练清。

一、案件基本事实

吴练清在罗米娜公司从事仓管员一职,罗米娜公司没有与吴练清签订劳动合同,也没有为吴练清办理医疗保险。2008年12月23日晚,吴练清在宿舍昏迷不醒,24日上午被同事发现送往广州市花都区人民医院住院治疗至2009年3月12日,吴被断为突发性脑溢血。事发后,吴练清认为罗米娜公司未向其支付2008年12月24日至2009年1月18日的医疗费用74303.4元、2008年2月1日至2008年12月30日未签订劳动合同的双倍工资12100元及2006年8月至2008年12月的加班工资32844元向花都区劳动争议仲裁委员会申请仲裁,该案历经仲裁、一审及二审终审,关于医疗费用项目,两级法院均判决罗米娜公司应支付吴练清2008年12月24日至2009年1月18日的医疗费44036.86元。2009年1月l9日至2009年3月12日期间吴练清新花费医疗费51938. 26元。经医疗保险机构核实,申请人可以报销范围内的医疗费为38834. 43元。吴练清就2009年1月19日至2009年3月12日的新增的医疗费再次向广州市花都区劳动争议仲裁委员会申请仲裁,2009年7月1日广州市花都区劳动争议仲裁委员会以穗花劳仲案字[2009]第1706号仲裁裁决书裁决:“被申请人(罗米娜公司)于本裁决生效之日起5日内报销申请人(吴练清)医疗费38834. 43元。”罗米娜公司因不服仲裁裁决向原审法院提起诉讼。原审认为,罗米娜公司与吴练清虽未签订书面的劳动合同,但是双方都确认彼此间存在事实劳动关系,对此应予以确认。对于吴练清突发性脑溢血的原因,罗米娜公司认为是吴练清在非工作时间酗酒而诱发的,但罗米娜公司提供的证据不足以证明吴练清的病情与酗酒有因果关系。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,罗米娜公司对此应当承担举证不能的不利后果。罗米娜公司没有依法为吴练清办理基本医疗保险,致使吴练清不能享受医疗保险待遇,根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》及《广州市花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》的相关规定,罗米娜公司应当向其支付相应的医疗保险待遇。因医疗保险机构已审核认定吴练清2009年1月19日至2009年3月12日期间新增的医疗费中属于医疗保险范围的费用为38834. 43元,故对此予以确认。据此,依据《工伤保险条例》第二十九条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,原审判决:一、原告广州市罗米娜服饰有限公司于本判决发生法律效力之日起5日内支付被告吴练清2009年1月19日至2009年3月12日的医疗费38834. 43元。二、驳回原告的诉讼请求。

罗米娜公司上诉称:一、吴练清突发性脑溢血系本身患高血压病加上酗酒造成的,依法不得享受医疗保险待遇。二、原审对“社会保险有关部门的鉴定或核对”未进行质证,程序不当,应予纠正。三、医疗保险费用的缴纳应由职工与用人单位分别按法定交费比例缴纳,故即使在核定了医疗保险应支付的费用之后,也应按法定的交费比例进行分担。请求撤销原审判决,发回重审。

吴练清答辩称同意原审判决。

二、法院裁判理由

广东省广州市中级人民法院认为:罗米娜公司主张吴练清突发脑溢血系酗酒所致,并无证据证实;且基于本案事实,罗米娜公司应向吴练清支付医疗保险待遇已由该院生效判决所确认。在本案中,吴练清因治疗脑溢血发生,额外的医疗费用,系基于同一基本事实请求罗米娜公司支付医疗保险待遇,原审判决支持吴练清的诉讼请求正确,该院予以维持。罗米娜公司上诉提及原审程序不当的问题,经查,对医疗保险机构已审核认定本案吴练清新增的医疗费中属于医疗保险范围的费用,罗米娜公司于原审庭审明确表示没有异议,原审据此认定事实,并无程序不当之处。罗米娜公司的该上诉理由不成立,该院不予采纳。本案正式因为没有为吴练清办理购买医疗保险,罗米娜公司才需依法向吴练清支付医疗保险待遇,现罗米娜公司以医疗保险费用应由职工与用人单位分别按比例缴纳为由主张按法定缴费比例确定其支付医疗保险待遇的份额,缺乏法律依据,该院不予支持。

三、法院裁判

广东省广州市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

以上案例摘自《最高人民法院劳动争议司法解释(三)的理解与适用》。


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