反诉人:(本诉被告人)(是公民的应写明姓名、出生日期、民族、性别、工作单位或住址、联系电话;是法人或其他组织的,应写明名称、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话)
委托代理人:(公民代理的应写明姓名、性别、出生年月、住所或工作单位;律师代理的应写明姓名和所属的律师事务所。)
被反诉人:(本诉原告人)(参照反诉人的写法)
被反诉人向你院提起的 之诉,现反诉人因 ,特向你院提起反诉。
反诉请求:
事实和理由:
此致
☆☆☆人民法院
反诉人:(签名或盖章)
年 月 日
附:
1、 反诉状副本 份(根据被反诉人数量提供反诉状副本)。
2、 证据和证据来源。

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