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申请人 ：（是公民的应写明姓名、出生日期、民族、性别、工作单位或住址、联系电话；是法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话）
委托代理人：（公民代理的应写明姓名、性别、出生年月、住所或工作单位；律师代理的应写明姓名和所属的律师事务所。）
请求事项：
事实和理由：
此致
☆☆☆☆ 人民法院
申请人：（签字或盖章）
年 月 日
附：证据和证据来源。
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