委托代理人:(公民代理的应写明姓名、性别、出生年月、住所或工作单位;律师代理的应写明姓名和所属的律师事务所。)
被申诉人:(参照申诉人的写法)
委托代理人:(同上)
申诉人因 一案,不服 人民法院 年 月 日() 字第 号一审(或二审)民事判决(裁定),特提起上诉。
申诉请求:
事实和理由:
此致
☆☆☆☆人民法院
申诉人:(签名或盖章)
年 月 日
附:证据和证据来源。

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